婦科微創手術魏君卉醫師

2018-12-09

每次月經都爆血，10公分子宮肌瘤在作怪

10公分子宮肌瘤

病人因為10公分的子宮肌瘤，使得每次月經來量都非常多。即使長期使用補血的藥物，血紅素仍舊在7~8左右徘徊。

經過思考之後，決定利用單孔腹腔鏡做全子宮切除手術。

術中幾乎沒有出血，手術順利完成，病人共住院三天。

從這張照片可以看出肌瘤靠左側且非常接近腸子

利用今年到印尼學到的技巧快速的剝開腹膜，分出左側輸尿管。

術後畫面

2018-11-17

單孔腹腔鏡子宮外孕手術

子宮外孕是常見的急診刀。

子宮外孕，懷孕組織最常見的著床位置是在輸卵管，少部分會著床在卵巢或者腹內臟器上。當子宮外孕發生在輸卵管時，隨著胚胎逐漸成長，會撐破著床的管子導至急性內出血，而產生強烈腹痛。

若出血量大，病人腹部會脹起來、冒冷汗、心跳加快、生命徵象開始不穩定，嚴重則會導致休克或者死亡。

只要診斷確立，使用單孔腹腔鏡可以很快的進到腹腔處理問題，搶救生命。

若輸卵管受損嚴重，如果沒有特殊理由，婦產科醫師會直接切除輸卵管。因為保留受損的輸卵管，第二次同一個部位再子宮外孕的機率大約15%，第三次機率則會大幅上升至50%。

不過我們這個病人非常幸運，懷孕組織落在器械可以夾得出來的地方。因為開刀前病人曾經強烈表達希望保留輸卵管的意願，因次我也配合保留。

手術順利，晚上10點開刀，隔天中午查完房出院。

清完血塊，還她完整骨盆腔器官

順便檢查一下盲腸，無事。

***

註: 打電話去先前她曾就醫的院所問了懷孕指數，兩天前是1千出頭，在我們醫院則是繼續上升但與正常懷孕相比略低。

雖然她內出血並不嚴重，可能剛開始自然流產。但有明顯腹膜炎狀況，因此我仍決定使用腹腔鏡手術處理問題。

2018-11-16

單孔腹腔鏡畸胎瘤切除合併沾黏剝離手術

一般來說，畸胎瘤是不會沾黏的。 (相關畸胎瘤知識請點沾黏光譜三案例 )

但這個病人不一樣。

她接受過傳統子宮肌瘤切除術，和左側輸卵管切除術(30幾年前開的，沒有放防沾黏)。腸子可能沾黏在肚皮，也有可能是在肌瘤縫合的位子。

因此，當超音波發現左側卵巢約6公分的畸胎瘤時，我下一個步驟就是馬上評估沾黏的嚴重程度。

果不其然，卵巢和子宮/腹膜黏的很緊。幸虧利用器械和去年在日本學到的技巧，慢慢的把沾黏界線剝出來。手術因此順利完成。

究竟是有多懷念日本辦的國際會議呢。都已經一年多了XDDDD

斷掉一部分的血管後，開始找子宮和卵巢之間的界線

空間出來後，手術視野就變得清楚

和骨盆腔的腹膜也非常緊

切除後，放防沾黏衛材降低沾黏可能性

2018-10-13

單孔腹腔鏡肌瘤切除術

8公分子宮肌瘤合併嚴重貧血

病人很年輕，去年發現肌瘤時只有3公分，但一年半後長到8公分。除此之外，由於月經量很多又拖很長，貧血相當嚴重 (血紅素剩下5左右)

替她輸血後，安排了單孔腹腔鏡肌瘤切除手術。

術中使用內視鏡專用檢體袋，讓我能更安全的把肌瘤從肚臍慢慢拿出來。她又使用了傷口封合、防沾黏的衛材，降低未來沾黏的機率。一切自費衛材皆由保險實支實付支出。

使用檢體袋將肌瘤放入，取出時更安全。

白色黏液狀物，就是傷口封合劑。

單孔腹腔鏡肚臍傷口，約1.5~2公分。

******

子宮肌瘤是很常見的疾病，但並不是每顆肌瘤都得開刀。

通常有臨床症狀，我們才會建議病人手術。

例如: 經血過多合併貧血、壓迫膀胱導致頻尿、壓迫直腸導致便秘。或者肌瘤生長速度太快，未來數年可能會大到10幾公分，壓迫腸胃道導致腹漲、腹部隆起像懷孕。

若有肌瘤，還是要詢問你的婦產科醫師，找到最適合的處理方式喔。

2018-09-22

心得 [一談就贏] : 談判，改變了我理解事情的方式。

談判，讓你擁有改變的能力。

一個月前我還沒開始接觸談判。

當時在我的認知裡，事情總有它既定的發展: 資源多的贏過資源少的、權力高的壓迫權力低的。在資本市場上的競爭中，價高者一定能得等等。

抱持著這樣的認知，可以想像我經常會感到無奈。對於無力改變事情的走向帶來的負面情緒，只能用容忍、安慰自己或者抱怨來抒發。

但，學習談判技能後，事實是:只要釐清目標，找對人談，蒐集與過濾資訊後再經過沙盤推演，很多事情都是可以談的。

只要熟練這些思考方式與談的技巧，我們將有能力改變看不慣的事情、守護自己所愛的人與價值、爭取想要的資源與服務。

生活，可以不用那麼無可奈何。

剛好，課後我和朋友聊到她幾次租房子的細節，內容蠻適合拿來複習談判思維，因此經過她的同意寫來和大家分享。

****

談判，包含三大區塊: 談判前五步驟、談判中三原則和談判後四階段。(詳細細節請自行報名一談就贏公開班)

接下來，就讓我們用這個案例，來講述這三大區塊。

我的朋友為了給孩子一個好的學區，以及便利且優質的生活環境，選擇將房子租在台北市精華地段。原先的房東是投資客，以現金流緊縮為由，提出漲房租的要求。朋友思考後決定換住所，原因有二: 其一是若輕易答應房東的要求，未來必定換個理由再次漲價，沒完沒了。其二是，她希望將家中資源集中在孩子教育上。

家庭成員除了先生和孩子之外，還養了一條狗。為了減輕房租支出，她將其中一個套房分租給熟悉的友人。

談判前的準備，是決定談判成敗的最主要因素

她看上了住家附近走路三分鐘的舊公寓。只可惜，第一組看房的人把房子給租走了。那棟公寓持有者是一個家族，因此，她試著打聽同一棟房子是否還有其他房子可以出租。

剛好，其中一個單位的持有者長年住在美國，房子空了很久。對方最近要回台灣一趟，倒是可以趁機會問問看。

談判前: 釐清目的與情報蒐集

對於她來說，不犧牲原本熟悉的居住環境是她的主要目標。至於房租，只要不高過原本的房租即可。

從言談中，她清楚的感受到新房東並不缺錢，且房子早已沒有貸款。但屋況不夠好需要整理，房東個性強勢且非常的怕麻煩。

蒐集到這些資訊，她於是開始思考談的策略。

談判前: 找出其他需求，試著延伸談判維度

錢對很多人(包含我)都是稀缺資源。只要談到錢，很容易就會淪於菜市場砍價遊戲。但若只專注在錢這個維度上，整場談判就會變成零和遊戲，其實很難談出好結果。

因此，除了錢，若找到新房東除了錢以外其他真正在意的事，就能延伸談判維度，增加成交的可能。

朋友的首要任務是說服新房東將房子出租。

為了建立信任感，朋友趁新房東回台灣之際，邀新房東到家裡參觀。讓新房東知道她是一個注重生活品質、雖然養狗但非常愛乾淨、人口背景都很單純，不會給他添麻煩的好租客。

不過，由於屋況的確需要整理，且整理需要錢。所以她願意一次付一整年房租，讓房東拿來整理房子。這樣，房東不但無須自己掏腰包，還省掉找工班監工的麻煩，也免了每個月對帳的麻煩。

對新房東來說，這是閒置老資產的活化再利用。她完全不用自己出錢出力出精神，還省了這麼多麻煩，於是她就答應出租了。

談判中: 讓對方喊價，且絕對不當場做決定

房東到她的住所參觀時，訝異於房子環境的舒適。因此便詢問她為何要搬離這麼棒的環境。

朋友表示現在的房子很舒服，房東也很客氣。但因為要漲房租實在負擔不起。並透露目前有室友一起分租。(幫房租裝一個天花板)

新房東於是自動答應房租就比照現在的房租，但因為不認識分租的室友，覺得有點麻煩，要再想一下是否答應分租。

朋友表示可以理解，當下沒有反駁。

談判中: 傾聽對方言外之意

過了幾天，新房東主動打電話給她，表明她不希望有人分租因為好麻煩，願意再降五千元房租減輕朋友的經濟壓力。

朋友於是意識到新房東不是真的怕麻煩，而是不信任。

因此她特別選了個室友在家的時間，再邀請新房東到住處聊天(走路三分鐘而已)，順便介紹室友給新房東認識，減輕她的不信任感與疑慮。

租約，就這樣簽下，房租還比原本少了五千塊。

談判後: 履約確認與關係管理

簽約後，朋友馬上匯了一整年的房租，並找來工班估價，公寓就這樣熱熱鬧鬧的開工了。不過，房子狀況比預期的差，尤其是廚房有漏水問題需要處理，預算再往上追加20萬左右。

此時，朋友決定要優雅的讓步，主動匯了20萬過去。可能因為主動匯款態度又誠懇XDD，新房東最後決定照合約走，退回了這20萬。

事後我們討論到這個租約細節時，我問她為何會先匯款再告知新房東。朋友表示在互動中可以感受到房東是一個不缺錢但強勢，特別在意對方是否尊重自己的人。先匯款誠意十足，不但能很好的經營關係，或許還能有意外的收穫。

****

看完這個案例，不知各位是否對談判這個詞改觀?

談判，並非立場對立的兩方劍拔弩張，唇槍舌戰。談判，也不是單方向的說服。也不是拚個輸贏，我多拿，對方只能少拿的零和遊戲。

而是找尋一個雙方都能接受的方式，去處理問題。

在這個租房子的案例裡，我的朋友得到了符合她居住期待、價格可以負擔的新房子。房東則輕鬆解決了舊資產閒置的問題，並多了一筆房租收入。

懂談判，就能讓自己擁有改變事情的能力。怎麼能讓人不心神嚮往?

ps:本心得講述觀念並非完整上課內容，有興趣者請自行搜尋 [一談就贏]

2018-09-06

單孔腹腔鏡: 無論卵巢是否沾黏都能處理妥善

最近使用單孔腹腔鏡，連續處理了三個不同種類的卵巢瘤。腫瘤沾黏的分布由完全沒有沾黏到嚴重沾黏。一字排開，巧合的形成一道沾黏光譜。

無沾黏雙側卵巢畸胎瘤

這個病人是診所轉診來的年輕女性，雙側卵巢都有畸胎瘤，左邊12公分，右邊6公分。使用單孔腹腔鏡處理。

畸胎瘤80%是良性，且80%是單側。我們這位病人是雙側屬於較少見的類型，只佔約15~20%。

這種腫瘤的的組成很特別，一般來說會在腫瘤中看到結塊的油脂和頭髮。偶而也會看到牙齒和軟骨。

經常有病人問我，我從沒有懷孕過，怎麼會肚子裡會有這種東西。其實，這是我們胚胎時期沒有分化完全的殘留組織，並不是懷孕導致的喔。

目前手術是處理畸胎瘤最好的方式。原因有三: 1) 避免卵巢扭轉壞死 2) 診斷 3) 避免轉惡性的可能性 (0.2%~2%)

少許沾黏的巧克力囊腫

病人因為嚴重急性腹痛到急診，左側卵巢看到一個6公分左右的腫瘤。

由於去年左側卵巢曾經因為出血性囊腫開過一次刀，病人又有生育的考量，因此我建議使用單孔腹腔鏡搭配特殊止血耗材，完全不燒卵巢，盡量保留最多卵巢功能，並做好防沾黏處理。

術中，順手檢查了兩側輸卵管是否通暢，結果樂觀。

希望病人能利用術後六個月的黃金期，順利受孕。先祝妳好孕!

嚴重腹內沾黏的卵巢膿瘍

病人是因為嚴重腹痛跑急診。肚子痛了2個月，左側腫瘤從4公分養到9公分。

因為發炎的太過嚴重，不適合馬上開刀。主要是因為急性發炎的組織很脆弱，容易有手術併發症(腸子破掉之類的)。而且卵巢正在化膿，一旦破掉兇猛的細菌也會傾巢而出，有造成敗血症的風險。

所以我建議兩階段治療: 先住院打抗生素，穩定後再擇日開刀。

因為發炎了兩個月才治療。一開進去，立刻就遇到預期中的嚴重沾黏。此時只能見招拆招，把去年在日本學到的撥沾黏技術通通用上，終於撥開大網膜、大腸、和直腸，讓腫歪歪的卵巢露出來，並且順利切除。

看到病人術後可以順利下床，喝水，疼痛在可控制範圍，就讓人覺得辛苦完全值得。

2018-08-19

自然孔腹腔鏡: 86歲高齡奶奶忽然急性尿路阻塞，12公分卵巢腫瘤無傷口移除，一切搞定。

臍疝氣

~案例細節均經過改寫~

我尿不出來

奶奶已經86歲了，出現在門診時插著尿管，眉頭深鎖。

陪在身邊的兒子和女兒說，之前身體很硬朗，但一個禮拜前突然尿不出來，去看泌尿科發現一個12公分大的骨盆腔腫瘤。泌尿科醫師要我們到婦產科評估是否需要開刀。

超音波一照，一個12公分大的卵巢腫瘤，非常醒目。雖然卵巢腫瘤不一定跟這次尿不出來的事有絕對關聯，但奶奶本身和家屬，還是非常希望能夠開刀處理。

凸凸的肚臍

面對這種狀況，手術方式有三類: 傳統、三孔(或四孔)腹腔鏡、單孔(或自然孔)腹腔鏡。

年紀太大了，家屬直接拒絕了傳統手術，因為捨不得奶奶痛。

那就只剩下單孔腹腔鏡或自然孔腹腔鏡手術可以選。但奶奶的狀況不太一樣: 雖然她沒有做過腹部手術，但她的肚臍眼旁膨出一小包組織，很難完全排除臍疝氣的可能性。

所謂疝氣，就是器官出現在不該出現的地方。肚臍眼旁的這包小組織，可能是腸子或者充滿血管的網膜，擋在我們開刀的必經之路，總是風險。

於是我建議奶奶使用自然孔腹腔鏡手術，合併特殊的內視鏡專用檢體套，將卵巢瘤完整的取下不弄破，維護最好的恢復結果。

自然孔腹腔鏡卵巢摘除術

手術進行得很順利。在術中，內視鏡也證實了的確有臍疝氣。自然孔腹腔鏡手術，讓大家都閃過一個可能腸子破掉的危機。

手術後的隔天早上，奶奶就吃東西、下床走路。因為沒有可見傷口，疼痛降得非常低，能夠準備回家了。

一個星期回門診追蹤，尿管順利拔除，解尿也完全恢復正常。奶奶笑得超開心，我也很開心。

單孔腹腔鏡手術 : 子宮腺肌症之不可承受的痛

單孔腹腔鏡傷口

子宮腺肌症之不可承受的痛

~本案例細節均經過改寫~

藥物治療的限制

曉諭一進診間就愁眉苦臉。

原來，她患有子宮腺肌症，正在長期追蹤。每個月只要月經來，就痛不欲生。雖然止痛藥能稍微減輕症狀，但惱人的疼痛仍然持續著。

後來雖然裝了帶藥的子宮內避孕器，但卻開始不規則的出血，讓她非常的煩惱。

最終，只能走上手術治療一途。

手術治療的選擇

現在面對子宮腺肌症，若藥物治療失敗，開刀的選項有三種: 傳統手術、三孔(或者四孔)腹腔鏡、單孔(或自然孔)腹腔鏡。

傳統手術，會在腹部下方開一個大約8~12公分大的傷口。

三孔或四孔腹腔鏡，顧名思義就是在肚皮打三到四個洞，算是比較傳統的微創手術。

現在在器械的發展下，病患可以選擇單孔或者自然孔手術。單孔手術主要是在肚臍打一個約2公分的洞，搭配特殊的器械，就能完成全子宮切除術。

某些骨盆腔沒有沾黏的病人，更可以選擇使用完全無可見傷口的自然孔腹腔鏡，進行手術。

單孔或者自然孔腹腔鏡最大的好處: 就是疼痛少、傷口小、恢復快。可以縮短病人住院的時間，也可以更快回到工作岡位上(如果你希望的話)

在經過討論後，曉諭選擇單孔腹腔鏡手術。手術進行時間約90分鐘，失血少量，住院三天就順利出院了。